Histereskopi, ışıklı bir endoskop aracılığıyla rahim içinin görüntülenmesi işlemidir. Histereskopi tanı ve tedavi amacıyla kullanılmaktadır. Günümüzde, tanı amacıyla 5-7mm çaplı muayenehane ortamında uygulanabilen ofis histereskopi kullanılmaktadır. Histereskopik cerrahi işlemler ise hastane ortamında ve anestezi ortamında 7-9mm çaplı operatif histereskopi kullanılarak yapılmaktadır. Histereskopik operasyon ile rahim içi perdenin açılması (septum rezeksiyonu), polip çıkarılması, rahim içi yapışıklıkların açılması (Asherman) ve myomların çıkarılması gibi cerrahi işlemler uygulanabilmektedir. Bu işlemlerin genel anestezi altında yapılması tercih edilir.

Tüp bebek tedavisi planlanan hastalara rutin uygulamada tartışmalı bir prosedür olup, tüm hastalara yapılması önerilmemektedir. İnfertilite nedenine yönelik tedavi amacıyla uygulanması tercih edilmelidir.

Anormal kanaması olan ve rahimin alınmasının uygun olmadığı, çocuk istemi olmayan hastalarda rahim içi tabakasının histereskopik elektrorezektör ile çıkarılması mümkündür. Bu işleme endometriyal ablasyon adı verilir. Elektrik enerjisi yerine histereskopik makas ya da lazer kullanımı da mümkündür; fakat günümüzde tercih edilen yöntem elektrorezektördür.

Ofis Histereskopi
Muayenehane ortamında, anestezi gerekmeksizin yapılan histereskopi işlemine ofis histereskopi denilmektedir. Bu işlem sırasında, birkaç milimetre çapındaki aletler kullanılmakta ve rahim ağzını genişletmeye gerek olmamaktadır. İşlem, anesteziye gerek duyulmaksızın adet kanaması dışında bir zamanda tercihen kanamanın hemen bitimini takip eden günlerde yapılmaktadır. Ofis histereskopi tanı amacıyla kullanılırken, günümüzde artık rahim içi bir çok anomalilinin tedavisinde kullanılmaktadır. Anormal vajinal kanamalar, infertilitenin değerlendirilmesinde, rahim içi yapışıklık, rahim içi polip ve myomların değerlendirilmesinde ofis histereskopi kullanılmaktadır. Rahim içi perdenin açılmasında da ofis histereskopiden yararlanılmaktadır. Bunun yanı sıra, rahim içi araç yerleştirilmiş ve ipi görülmeyen durumlarda histereskopi kullanılmaktadır.

Ofis histereskopi uygulanırken, rahim ağzı tutulmadan, vajene spekulum yerleştirilmeden histereskop ile rahim içerisine girilir. Rahim içerisine girildikten sonra, rahim içi sıvıyla şişirilir ve görüntülemeye başlanır. İşlem sırasında histereskopun girişi sırasında hafif bir ağrı hissedilebilir, bu nedenle işlem öncesinde hastaya damardan hafif bir ağrı kesici verilebilir.

Menopoz öncesi ve sonrasında anormal kanamaların değerlendirilmesinde histereskopi önemlidir. Histereskopi ile rahim içindeki polip, myom ve tümöral kitleler kolaylıkla görüntülenebilir ve gerekli durumlarda biyopsi yapılabilir. Bazı durumlarda polip ve myomlar tamamıyla histereskopi ile çıkarılabilir. Bazı durumlarda ise operatif histereskopiye geçmek gerekli olabilir bu nedenle hastaya anestezi verilerek daha geniş çaplı bir operasyon gerekebilir.

Histereskopi kısırlık nedenlerinin değerlendirilmesinde önemli bir yöntemdir. Rahim içindeki yapışıklıklar, polipler veya myomlar kısırlığa neden olabilmekte ve bunların büyük bir kısmı histereskopi ile tedavi edilebilmektedir. Rahim filmi olmayan kadınlarda tüp bebek tedavisi öncesinde rahim boşluğunun değerlendirilmesi için histereskopi kullanılmaktadır. Tekrarlayan başarısız tüp bebek denemeleri olan çiftlerde histereskopinin önemi artmaktadır. Bazı çalışmalarda, iki veya daha fazla tüp bebek başarısızlığı olan hastalarda yapılan histereskopide rahim içinde %50 oranında anormallik olduğu gösterilmiştir. Bu patolojilerin en sık görülenleri rahim içi yapışıklıklar, rahim içi perde, poliplerdir. Bu anomalilerin tedavisiyle tüp bebek tedavisi başarısı artmaktadır.

LAPARASKOPİ
Tüp Bebek ve Tanısal Laparoskopi
Tüp bebek tedavisinde tanısal laparoskopi popülaritesini kaybetmiş ve günümüzde daha az uygulanmaktadır. Tanısal laparoskopi öyküsünde ve muyanesinde anormallik saptanmayan açıklanamayan infertil çiftlerde kısırlığın nedenini saptamak amacıyla uygulanmaktadır. Hastanın öyküsünde geçirilmiş pelvik cerrahi, şiddetli ağrılı adet dönemleri, cinsel ilişki sırasında ağrı, geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü, rahim içi araç kullanım öyküsü sorgulanmalıdır. Bu sıralanmış olan durumlar söz konusu değil ise ve hastanın jinekolojik muayenesi, ultrasonografi ve histerosalpingografi (rahim filmi) bulguları normal ise laparoskopide anlamlı olabilecek bir patoloji saptanma olasılığı düşüktür. Bu gibi durumlarda hafif endometriosis, pelvik yapışıklıklar veya tüplerde tıkanıklık görülme ihtimali olabilir. Rahim filminde tüpleri açık olan bir hastada laparoskopide tüplerin tıkalı saptanma ihtimali çok düşüktür. Hafif endometriosis ve hafif yapışıklığı olan infertil hastalarda tedavinin başarısı tartışmalıdır. Hidrolaparoskopi ise yine tanısal laparoskopi altında değerlendirilebilecek diğer bir girişimdir. İnce bir iğne yardımıyla karın içerisine su verilerek tüpler, yumurtalıklar ve karın zarı değerlendirilir, bu işlem için genel anestezi verilmez. Hidrolaporoskopinin tanıdaki yeri tartışmalı olduğu için uygulanma endikasyonları da tartışmalıdır.

Cerrahi Laparoskopi
Laparoskopi genel anestezi altında yapılan ve göbek deliğinden ince bir teleskopun karın içine sokularak organlarının görüntülenmesi prensibine dayanan bir ameliyattır. Karın içini aydınlatarak, hastalık veya problemleri doğrudan gözlemleme ve de gerekirse aynı anda içeri sokulan yardımcı aletler ile tedavi şansı ve hastalıklı organın alınmasına yönelik olanak da verir.

Gebe kalabilirliği artırmak amacıyla yapılan laparoskopik uygulamalar
Adezyolizis, salpingostomi, fimbrioplasti: Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalıklar, pelvik enfeksiyonlar, geçirilmiş pelvik cerrahi genellikle tüp ve yumurtalıklarda anatomik bozukluklara neden olurlar. Karın içindeki ince yapışıklıkların açılmasına adezyolizis denir. Tüp ve yumurtalık arasındaki normal anatominin oluşturulmasıyla %30-60 arasında gebelik oranı elde edildiği bildirilmiştir. Yoğun yapışıklıklarda ise tekrarlama riski yüksek olduğundan gebelik oranları daha düşüktür. Laparoskopi ile kapalı tüpler açılabilmektedir. Özellikle hidrosalpinks saptanan hastalarda salpingostomi uygulanabilir. Tüpün anatomik hasarına bağlı olarak tekrar kapanma oranı %30-100 arasında gebelik oranları da %10-70 arasında değişir. Tüp bebek tedavisi öncesi tüplerin açılmasının imkansız olması halinde tıkalı tüplerin çıkarılması gebelik oranlarını artırmaktadır.

Laparoskopik endometriosis cerrahisi
Laparoskopik ameliyatların en çok uygulandığı alanlardan biri endometriosisdir. Endometriosis rahim içini döşeyen hücrelerin rahim dışına yerleşmesiyle ortaya çıkar. En sık yumurtalık ve periton denilen karın zarında yerleşir ve ürer. Nedeni tam olarak belli değildir.Sıklıkla şiddetli adet ağrısı ve cinsel ilişki sırasında ağrı ile karakterizedir. Hastalık genellikle ilerleyici karakterdedir. Hastalığın ileri evrelerinde rahim, tüpler, yumurtalık ve bağırsaklar birbirine yapışarak ağrı,kısırlık ve kitlelere neden olabilir. Hastalığın erken evrelerinde karın zarı üzerinde görülen barut yanığı tarzındaki lezyonlar laparoskopi ile yakılarak tedavi edilebilir. Yumurtalıklar içerisinde görülen ve endometrioma (çikolata kisti) adı verilen kistik kitlelerin laparoskopiyle çıkarılması infertil çiftlerde gebelik şansını artırmaktadır. Laparoskopi çok dikkatli uygulanmalı ve yumurtalık dokusuna zarar verirmemelidir. Çikolata kisti çıkarılması sonrası yumurtalık rezervinde azalma görülebilmektedir. Bu nedenle tekrarlayan çikolata kistleri olan hastalarda tekrarlayan cerrahi girişimler yumurtalık rezervini düşüreceğinden çocuk istemi olan hastalarda cerrahi operasyon tekrarı yerine tüp bebek uygulaması tercih edilmelidir. Hasta ağrıdan şikayet ediyorsa cerrahi tedaviden başka seçenek genellikle yoktur. Laparoskopik endometriosis ameliyatını takiben infertil çiftlerin %50’sinde 6 ay içerisinde gebelik elde edilir. Ameliyat sonrası bir yıl içinde gebelik oluşmazsa tüp bebek yapılması önerilir. Derin endometriosis ve yoğun yapışıklıklar saptanan hastalarda laparoskopik operasyon zordur. İleri evre endometriosiste cerrahın deneyimli olması gerekmektedir. Endometriosisin tekrarlama riski göz önünde bulundurulmalıdır. Menopoz öncesi tekrarlama riski %50’dir. Endometriosis operasyonunu takiben 6 ay içerisinde gebe kalamayan hastalara tüp bebek yapılması önerilmelidir.

Laparoskopik kist cerrahisi
Endometriomalar dışında takipte gerilemeyen basit kistler ve dermoid kistler için laparoskopik girişim düşünülebilir.

Dermoid kist
Dermoid kist vücudun saç, sinir, diş, yağ ve kemik gibi dokularından parçalar içeren kistlerdir. Tek başına veya yumurtalık her ikisinde de bulunabilir. Yumurtalıkta bulunan çoğu dermoid kist hastada herhangi bir şikayete neden olmaz; ancak bir dermoid kist büyürse bu durum problemlere yol açabilir. Dermoid kisti olan bazı kadınlarda karın ağrısı, anormal vajinal kanama, idrara çıkmada zorluk yaşama görülebilir. Bazı hastalarda bir dermoid kist baskı yapacak kadar büyüyebilir veya yumurtalığı bükebilir (yumurtalığın kan akışını tehlikeye atan ve acil duruma yol açan over torsiyon, kendi etrafında dönmesi). Bu vakalar anormal ağrı veya kanamayla sonuçlanabilir. Over torsiyonu durumlarında, hastaya zamanında müdahale edilmezse kanlanması bozulmuş olan over dokusundaki hücreler ölür (nekroz). 3-4cm çapa ulaşan dermoid kistlerde laparoskopi gereklidir. Laparoskopik olarak bu kistlerin çıkarılması mümkündür. Önemli olan dermoid kistin %15 hastada iki yumurtalıkta da yerleşebileceğinin akılda tutulması ve iki yumurtalığın da dikkatli bir şekilde incelenmesidir.Dermoid kistler genellikle iyi huylu kitleler olarak sınıflandırılır;fakat hastaların %1’inde kötü huylu olma olasılığı mevcuttur, bu hastalarda dermoid kist içerisinde immatür sinir hücreleri bulunmaktadır.

Paraovarian kistler
Doğumsal artıklardan gelişen anatomik olarak yumurtalığa komşu dokudan kaynaklanan kistlerdir. Genellikle iyi huylu olan bu kistlerde, kötü huylu olma ihtimali çok düşüktür. Kistler çok büyükse laparoskopik olarak çıkarılması önerilir.

Kistadenomlar
Yumurtalığın yüzeyini oluşturan epitelden köken alan içi berrak kistlere seröz kistadenom denilmektedir. Yumurtalıkta en sık görülen tümörlerdir. Kötü huylu olma potansiyeli taşıyan hücrelerden oluşabilir. Ultrasonografideki şüpheli görünümlü kistlerde (katı ve sıvı yapılar kistin içeriğini oluşturur) kesin tanı kistin çıkarılması ve patolojik incelemesiyle ortaya konur. Menopoza yakın hastalarda yumurtalığın tamamı çıkarılabileceği gibi, genç hastalarda yumurtalık korunarak sadece kistin çıkarılması önerilmektedir.Ameliyat sırasında çıkarılan kistin patolojiye gönderilerek (frozen section) iyi huylu kötü huylu ayrımının yapılması gereklidir.

Laparoskopik Myom Cerrahisi
Laparoskopik olarak myomların çıkarılması mümkündür. Myomlar genellikle hastada herhangi bir şikayete neden olmaz; fakat bazı durumlarda myomlarda ameliyat gereklidir.

Bu durumlar şöyle sıralanabilir:
Büyüklük: Takiplerinde hızlı büyüme gösteren ve genellikle 6cm’yi aşan myomlarda
Kanama: Rahim içerisine girmiş ve anormal vajinal kanamaya neden olan hastalarda büyüklüğüne bakılmaksızın cerrahi tedavi önerilir.Myom rahim boşluğu içerisine ulaştığı durumlarda tedavi histereskopi ile mümkündür.
Bası yakınmaları: Böbrekle mesane arasında bağlantıyı sağlayan kanala bası oluşturan uterusun bağları arasında yerleşmiş (intraligamenter) myomlarda operasyon önerilmektedir. Rahimin ön kısmındaki myomlar mesaneye bası oluştururken arda kısmındaki myomlar rektuma bası yapabilir.
Kısırlık: Myomlar genellikle kısırlığa neden olmazlar; fakat açıklanamayan infertil çiftlerde araştırmalarda myom dışında herhangi bir neden bulunamamışsa bu durumda myomun çıkarılması gereklidir.
Laparoskopik olarak myomların çıkarılması planlanıyorsa, myomların boyut olarak 8cm’in altında ve sayı olarak 3 veya daha az olmaları gereklidir. Laparoskopik olarak myom çıkarıldıktan sonra 3 ay süreyle gebelik oluşumu önerilmez. Açık yapılan ameliyatlarla karşılaştırıldığında laparoskopik uygulamada daha az karın içi yapışıklık oluştuğu bilinmektedir bu nedenle mümkünse öncelikli olarak laparoskopik yaklaşım önerilmektedir. Operasyon süresi 1-3 saat arasında değişmektedir, bu süre myomların boyutu ve sayısıyla ilişkili olarak daha kısa veya daha uzun olabilmektedir. Hastalar genellikle ameliyattan sonraki gün taburcu edilir.

Laparoskopik Histerektomi
Laparoskopik olarak rahimin çıkarılması mümkündür. Laparoskopinin amacı açık rahim ameliyatına göre morbidite ve mortalitesini vajinal yaklaşımda gözlenen seviyeye indirmektir. Rahim sarkmasında tercih edilen rahimin vajinal yolla (vajinal histerektomi) çıkarılmasıdır. Vajinal olarak alınabilecek bir rahim için laparoskopi yapmak uygun değildir. Laparoskopik yaklaşım açık ameliyatlara alternatif olarak uygulanmalıdır. Deneyimli bir cerrah tarafından uygulandığında, laparoskopik ameliyatların açık ameliyatlara göre avantajı iyileşme süresinde kısalma, ameliyat sonrası ağrıda azalma ve hastanede kalış süresinde kısalmadır.